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5 Pourquoi ? Pourquoi on s’y noie

Parmi les outils utilisés au cours des résolutions de problèmes, le 5 Pourquoi fait partie des plus simples. Pourtant, au quotidien, nous constatons des difficultés lors de sa mise en œuvre.

Pour rappel le 5 Pourquoi est cette approche qui consiste à se poser cinq fois de suite la question « Pourquoi ? » relative à un problème constaté. Ceci afin d’accéder aux causes racines qui seront traitées par des actions correctives.

Le caractère potentiel des causes listées

La difficulté commence avec le caractère potentiel des causes listées. Si, à chacun des niveaux du cheminement, sont listées ne seraient-ce que deux sous causes potentielles de la cause amont traitée, nous arrivons au terme de l’analyse avec 2⁵=32 causes racines potentielles en face desquelles il faudra prévoir des actions correctives. Personne n’a jamais le temps, l’énergie et les ressources pour mener un tel plan d’action à chaque traitement d’anomalie rencontrée !

San Gen Shugi et l’attitude des trois Gen

Il conviendrait de coller au San Gen Shugi, à l’attitude des trois Gen (Gemba, Gembutsu, Genjitsu) au sens strict du concept :

  • Être sur le lieu réel du problème
  • Être dans l’environnement physique du problème
  • Mener une analyse de faits réels.

Ces trois états sont à leur meilleur niveau au moment précis où le problème survient. Et non pas plusieurs jours ou semaines plus tard, au moment d’une réclamation client par exemple.

gemba gembutsu et genjitsu 100x300

L’exemple de l’opérateur sur une ligne d’assemblage

Prenons un exemple. Un opérateur sur une ligne d’assemblage a, entre autres choses, la responsabilité du montage d’une rondelle sous un écrou.

boulons écrous

Le dédale des « Pourquoi ? »

L'opérateur est sollicité pour le traitement d’une réclamation client portant sur l’absence de la rondelle. Au premier niveau de « Pourquoi la rondelle est-elle absente ? », ce dernier va lister : « Je l’ai peut-être oubliée. » ou bien «Je l’ai mise mais elle est retombée.» ou bien « Elle a cassé et est tombée après livraison. » ou bien « Le client l’a démontée. », etc... . On perçoit bien le dédale dans lequel cela nous entraine !

L ‘apport des principes de l’autoqualité 

Imaginons maintenant que sur cette ligne d’assemblage on applique les principes de l’autoqualité. A savoir : ne pas recevoir, ne pas créer, et ne pas transmettre la non-qualité. L’opérateur suivant se comportera comme un client et refusera l’assemblage sans rondelle. Il sera alors temps de s’arrêter quelques secondes pour se poser la question « Pourquoi la rondelle est-elle absente ? ».

Nos opérateurs ne seront plus là dans le domaine des causes potentielles. Ils seront dans celui des causes avérées : « la rondelle est absente parce qu’elle m’a collé au doigt et est retombée ».

On imagine bien alors la cascade linéaire de sous-causes qui mènerait à une seule cause racine pour laquelle il conviendrait de mener une seule action corrective facile à gérer.

Ce jour là le problème « Rondelle absente » serait éradiqué pour l’unique cause racine atteinte par l’analyse. Le même problème réapparaitrait peut-être le lendemain pour une autre cause racine qu’il conviendrait de traiter ce jour-là. La récurrence du défaut ne doit plus être considérée comme quelque chose de grave puisque son traitement en est devenu très simple.

Chaque jour une partie de traitement de problème au fur et à mesure que les causes racines se manifestent, n’est-ce pas là une belle formulation du Kaizen ?

Portrait Bruno 150x150

Consultant formateur Six Sigma chez Pilotage & Compagnie
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